La clause d'exclusion de garantie pour "mal de dos" n'est pas opposable à l'assuré
Qu'est-ce qu'une clause d'exclusion de garantie dans un contrat d'assurance emprunteur ?
Souscrire une assurance emprunteur est une condition obligatoire pour obtenir un emprunt immobilier auprès d’une banque. Cependant, il est courant que la couverture des risques ne soit pas totale : on parle alors d’exclusion partielle de garantie.
Une assurance de prêt immobilier ne couvre pas toutes les situations de la même façon. Lors de la souscription à un contrat d’assurance emprunteur, l'assuré serez couvert sur plusieurs garanties (décès, PTIA, IPP, IPT, ITT, chômage…). Mais attention, dans certaines situations, la garantie est susceptible de ne pas fonctionner.
En effet, la couverture des risques garantis par une compagnie d’assurance peut comporter des clauses d’exclusion. Ainsi, en cas d’incident, les sommes garanties par l’assureur ne seront débloquées que dans le cas où la situation entre dans les conditions prévues par l’assureur. Il existe ainsi des clauses d'exclusion générales, et des clauses d'exclusion dites particulières car elles s'appliquent à l'assuré souscripteur uniquement.
Un questionnaire médical doit être rempli par l'assuré afin que l'assureur puisse connaître le profil santé de l'assuré et apprécier les risques de survenue d'un sinistre.
Il arrive ainsi que l'assureur inclue dans son contrat d'assurance une clause d'exclusion de garantie particulière au sujet d'une affection dont est ou a été atteinte l'assuré.
Les conditions de fond et de forme des clauses d'exclusion de garantie :
De strictes conditions de fond et de forme doivent être respectées par les assureurs dans la rédaction des clauses d’exclusion de garantie : nécessairement formelles et limitées (art. L. 113-1 du code des assurances), elles doivent en outre être mentionnées en caractères très apparents dans la police (art.L. 112-4 du code des assurances).
La Cour de cassation a déjà rappelé dernièrement, qu’il résulte de l’article L. 113-1 du code des assurances que les clauses d’exclusion de garantie ne peuvent être tenues pour formelles et limitées dès lors qu’elles doivent être interprétées et qu’elles ne se réfèrent pas à des critères précis et à des hypothèses limitativement énumérées (Civ. 2e, 26 nov. 2020).
Dans cet arrêt du 17 juin 2021, la Cour de cassation précise que la clause d'exclusion de garantie d'un contrat d'assurance de prêt qui exclut la prise en charge des incapacités qui résultent de lombalgie, de sciatalgie, dorsalgie, cervicalgie ou “autre mal de dos” » n'est pas formelle et limitée.
La cour de cassation est particulièrement stricte avec l'assureur puisqu'elle indique ici que la clause d'exclusion de garantie sera, dans son intégralité, inopposable à l'assuré, lequel peut se prévaloir du sinistre survenu pour demander la prise en charge des mensualités de son emprunt à son assurance.
En conclusion, l'assuré est bien fondé à contester le refus de prise en charge par son assurance sous couvert d'une clause d'exclusion de garantie, dès lors que celle-ci est imprécise.
Votre avocat sera à même d'étudier votre situation au cas par cas, vous conseiller et de contester le cas échéant le refus de prise en charge de votre assureur.